Form Pengaduan
Silakan isi form pengaduan dengan lengkap
Step 1: Informasi Pengadu
Nama Lengkap
Nomor HP / Telepon
Email
Nomor Rekam Medis / Pasien
Hubungan dengan Pasien
Pilih Hubungan
Pasien Sendiri
Keluarga
Pengunjung
Lainnya
Selanjutnya
Step 2: Detail Kejadian
Tanggal Kejadian
Lokasi Kejadian
Pilih Lokasi
Poli
IGD
Farmasi
Rawat Inap
Laboratorium
Radiologi
Lainnya
Unit/Bagian Terkait
Jenis Layanan
Pilih Jenis Layanan
Medis
Non-Medis
Administrasi
Lainnya
Kembali
Selanjutnya
Step 3: Uraian Pengaduan
Judul Singkat
Uraian Lengkap
Lampiran Bukti
Format: JPG, PNG, PDF, DOC (max 5MB)
Harapan Anda
Kembali
Selanjutnya
Step 4: Konfirmasi Pengaduan
Periksa kembali data yang telah Anda isi sebelum mengirimkan pengaduan.
Kirim sebagai pengadu anonim
Tanda Tangan Digital
Hapus Tanda Tangan
Kembali
Kirim Pengaduan
